Харчування в українських лікарнях хоча і часто викликає незадоволення пацієнтів, все ж здебільшого сприймається як другорядна деталь медичної системи. Багато норм вже давно застарілі, подекуди на харчуванні просто економлять, а про індивідуальний підхід до кожного хворого поки що йдеться тільки в теорії.
Крім того, раціон різних пацієнтів – військових та цивільних, серед яких ветерани війни, сильно відрізняється, що, як наслідок, створює багато дискусій.
Експертка з організації харчування в медичних закладах, засновниця громадської спілки «Академія харчування пацієнтів» Тетяна Коваль наголошує: харчування є частиною лікувального процесу, і від нього також залежить одужання і відновлення хворих. В інтерв’ю для veteran.com.ua вона розповіла, які чинні норми харчування потрібно змінити і що для цього вже робиться.
Читайте також: "Навчаємо дітей любити не тільки макарони": ветеран Дмитро Константінов заснував бізнес з організації шкільного харчування
У кожній лікарні має працювати дієтолог
– Наразі харчування у лікарнях для цивільних пацієнтів регулює наказ МОЗ № 931. Тетяно, розкажіть, будь ласка, що саме у ньому потребує змін та чому у пацієнтів виникає невдоволення? В чому саме проблема: у недостатньому фінансуванні, способах приготування та виборі продуктів або, можливо, обладнанні лікарень?
– Я би одразу розділила дві речі: невдоволення пацієнтів і сам наказ як нормативний документ. Бо невдоволення – це вже питання реалізації, а не існування наказу.
Якщо говорити саме про наказ, який був ухвалений і набув чинності у 2013 році, то важливо розуміти контекст: він створювався в абсолютно інших економічних умовах, в іншій системі охорони здоров’я. І зараз він застарілий і абсолютно не адаптований під наші реалії.
Проблема – не тільки у фінансуванні. Це і застарілі норми продуктів, і відсутність гнучкості у створенні меню. Наприклад, зараз є окремий перелік круп і виходити за його межі не можна. Треба розширювати рамки, щоб була можливість формувати якісне різноманітне харчування.
Найбільший недолік – відсутність індивідуального підходу до пацієнта. Чинний наказ де-юре дозволяє адаптувати харчування під потреби людини, але де-факто лікарні часто бояться відходити від типових схем. Через це навіть прості заміни страв при алергіях чи непереносимості на практиці працюють погано.
Цей документ обов’язково має бути змінений. Але важливо говорити і про інше: навіть чинні норми часто не виконуються. У 2013 році, коли наказ № 931 тільки був прийнятий, більшість лікарень не змінили підходів. Багато медичних закладів досі працюють за системою Певзнера – це радянські дієтичні столи, у багатьох закладах навіть не бачили цього наказу! Тому одним з головних питань має бути контроль.
Адже рівень норми у пацієнтів занижений, вони нічого гарного не очікують від харчування в лікарні. Є родичі, є кафе на першому поверсі, є інші альтернативні варіанти. Тому в лікарнях часто розуміють, що можна не старатися, не закуповувати якісні продукти і формувати бюджет за залишковим принципом.
– Хто має працювати з харчуванням пацієнта, якщо підходити до нього індивідуально? У штаті повинні бути окремі фахівці, на яких буде покладено такі обов’язки?
– Якщо говорити про індивідуальний підхід до харчування пацієнтів, то в лікарні має бути лікар-дієтолог, який складає меню, а також нутриціологи, хоча б у ключових відділеннях, які слідкують за нутритивним станом пацієнтів і за потреби коригують харчування. У закордонних лікарнях це часто окрема команда фахівців.
В Україні зараз у більшості лікарень дієтологів немає. За чинним наказом МОЗ ці функції можуть покладатися на іншого лікаря, а на практиці ними часто займається медична сестра з дієтичного харчування. Зараз МОЗ працює над оновленням наказу, де вже буде прописана обов’язкова наявність дієтолога в лікарнях.
Читайте також: У Білій Церкві відкрили Простір турботи про ветеранів та ветеранок - він працюватиме у лікарні
Військові, цивільні та ветерани: три різні системи в одній лікарні
– У 2024 році вийшла постанова, яка зобов’язує медичні заклади забезпечувати для військових пацієнтів покращене харчування. Розкажіть, що саме відрізняється від меню цивільних пацієнтів? Скільки коштує один прийом їжі або один день харчування для цивільного та для військового пацієнта? Хто і скільки доплачує за покращене харчування військових?
– Військових пацієнтів годують покращено за нормою № 5, яка передбачає більшу калорійність, більше білка, м’яса, овочів і фруктів. Фактично це більш різноманітне і повноцінне меню, ніж у цивільних пацієнтів.
В середньому вартість харчування військового пацієнта складає 400 грн на добу. Більше половини суми – це тільки продукти, решта йде на комунальні платежі, оплату праці та інші додаткові витрати. Близько 200 грн за харчування для військовослужбовців, які лікуються в цивільних лікарнях, компенсує Міністерство оборони України. Для цього лікарня укладає договір із військовою частиною захисника.
Для цивільного пацієнта ця сума значно нижча – приблизно 150-180 грн на добу. Таким чином виникає нерівність, бо військові та цивільні часом перебувають в одних палатах і бачать, як сильно відрізняється харчування.
– Чи є у вас дані або спостереження, як військові оцінюють якість харчування зараз?
– Там, де норма реально виконується, військові задоволені. Буває навіть так, що їжі забагато. І пацієнти діляться нею з іншими, захисник може дати дідусю, який лежить поруч, якийсь фрукт, десерт.
Але це працює тільки там, де лікарня не економить на продуктах і не намагається зменшити собівартість продуктів до 120 гривень, а все інше забрати на утримання харчоблоку, додаткові витрати. Існують, на жаль, і такі схеми.
– Що відбувається з харчуванням військових, коли вони звільняються зі служби, але продовжують лікування в тій самій лікарні? Чи зберігається для них покращена норма №5, чи вони переходять на цивільний стандарт?
– Тут виникає одна з найбільших проблем. Для ветеранів існує окремий наказ МОЗ № 262 з покращеними нормами, але він має рекомендаційний характер і не забезпечений фінансуванням.
Аби виконати цей наказ, лікарня має самотужки придумати, де взяти на це кошти. Тому більшість цього не робить і ветерани у лікарнях прирівнюються до цивільних. Як тільки вони звільняються зі служби – переходять на звичайний стандарт та отримують значно менше, ніж військові. Я знаю, що ветерани цим дуже незад оволені, їх обурює таке ставлення, виникають суперечки.
Я веду розмови з директорами лікарень про це, але їм потрібно особисто спілкуватися з пацієнтами, щоб відбулися якісь покращення. Є навіть декілька закладів, які зрозуміли важливість цього питання. Але шлях до змін дуже довгий.
– Чи є різниця у харчуванні в звичайних лікарнях, де також можуть лікуватися військові, та лікарнях силових структур?
– У військових шпиталях історично були закладені високі норми харчування, які зараз відображені в нормі № 5. У нас не було дослідження на цю тему, але з практики я бачу, що у шпиталях здебільшого три-чотириразове харчування зі збільшеною калорійністю, фруктами, овочами, спеціями.
Читайте також: Для військових і ветеранів запустять виїзні банківські послуги у лікарнях та громадах - подробиці
Реформа харчування - чи будуть реальні зміни
– Чи планують в Україні реформувати лікарняне харчування і внести зміни в наказ МОЗ № 931? Які кроки зроблені і чи бачите ви позитивні зрушення?
– Зрушення справді є, ця тема привернула увагу, має певну політичну волю і її потроху обговорюють, це позитивний сигнал. Міністерство охорони здоров'я України розробило проєкт змін до наказу №931, він вийшов на громадські обговорення, після цього від центральних органів виконавчої влади були надані рекомендації, які були враховані. Але на цьому етапі все зупинилося і зараз ми чекаємо, коли наказ набуде чинності. Сподіваємося, що це станеться.
– Які оновлення з’явилися у новій версії документу?
– Якщо наказ набуде чинності, розшириться список продуктів, лікарням буде простіше розробляти меню, бо раніше в них була норма продуктів на день, а тепер – норма продуктів на тиждень. Також дуже сподіваюся, що після прийняття наказу буде покращений контроль за реалізацією положень.
Крім того, зменшиться кількість категорій пацієнтів. Наразі є правило, за яким людину, коли вона потрапляє до лікарні, мають зважувати, і присвоювати їй статус гіпертрофіка, нормотрофіка або гіпотрофіка. Від цього має залежити розмір порції і нюанси в меню. На практиці це не виконується, і зараз планують прибрати такий поділ. Залишиться тільки декілька окремих категорій, наприклад, діти, породіллі. Загалом оновлення наказу зробить меню гнучкішим та дозволить персоніфікований підхід до пацієнтів, що дуже важливо.
– Чи будуть змінені норми калорійності, рецепти?
– Щодо рецептів МОЗ має надати рекомендації, але лікарні повинні мати в штаті людей, які вміють розробляти меню під кожного пацієнта. А їм просто надаватиметься «конструктор» – перелік дозволених продуктів.
Зміниться багато в чому сам «конструктор», адже, наприклад, у наказі № 931 повністю заборонені спеції, а в новій редакції такого правила немає.
Крім того, звісно, є норма калорій, яку лікарня має забезпечити. Я переживаю за те, щоб лікарні, як вони звикли, не набивали калорії кашами, хлібом. Адже, якщо пацієнт отримує 300-400 грамів каші, калорії він звісно набере, але це не те різноманітне і правильне харчування, до якого ми прагнемо.
Також в новій версії наказу йдеться про те, що в кожній лікарні має бути вода у вільному доступі у кожного пацієнта.
– З урахуванням того, що нові правила харчування в лікарнях передбачають повернення спецій, чи можна говорити про зміну філософії – від максимально дієтичного до більш звичного і смачного харчування?
– Ми багато вивчаємо іноземний досвід і часто відвідуємо лікарні за кордоном. І там підхід зовсім інший: вважається, що харчування в лікарні не має кардинально відрізнятися від того, що людина їсть у звичайному житті.
У німецьких лікарнях можна побачити навіть рульку, у британських – щоп’ятниці подають фіш-енд-чіпс: рибу в клярі з картоплею фрі. Мені особисто це не дуже подобається, але сама ідея, що пацієнт не має бути сильно обмежений в меню і їсти в лікарні тільки парові котлети без солі і спецій – це правильно.
Тому для мене ключовий принцип дуже простий: на першому місці має бути безпека харчування, а на другому – його смакові якості. Наші пацієнти мають їсти смачне.
Читайте також: Ветерани можуть безкоштовно отримати послуги довготривалого медичного догляду - як це працює
Їжа - це частина лікування
– Чи можна говорити, що їжа в лікарні – це частина лікування? Як харчування впливає на одужання пацієнтів?
– Так, абсолютно – харчування впливає на відновлення, загоєння тканин, роботу імунної системи та загальний стан хворого.
Особливо це помітно в окремих групах пацієнтів. Наприклад, для людей, які повернулися з полону, харчування є надзвичайно важливою складовою відновлення. Перша їжа після полону, яку вони отримують у лікарні, повинна бути максимально правильно продуманою, адже це фактично старт реабілітації організму. Я переконана, що для таких пацієнтів має бути особливий підхід.
Так само це стосується пацієнтів із важкими травмами, зокрема з ампутаціями. Для них критично важливим є достатній рівень білка, адже організм активно відновлює м’язи, людина проходить реабілітацію, тренується. У таких випадках потрібен посилений режим харчування, а не стандартний раціон. Я спілкувалася з хлопцем із двома ампутаціями, і він розповідав, що те харчування, яке він отримує, не дозволяє йому навіть підтримувати нормальний рівень енергії.
– Якою ви бачите систему лікарняного харчування в Україні в тих умовах, які ми наразі маємо, але наближену до ідеалу?
– Я вважаю, що всіх пацієнтів у лікарнях мають годувати гідно, адже їжа в лікарні – це не другорядний елемент, а частина лікувального процесу. Це такий самий медичний інструмент, як і медикаменти, просто ми його досі часто недооцінюємо. Якщо подивитися на міжнародний досвід, то там до харчування ставляться набагато системніше. Наприклад, у лікарні на 250 ліжко-місць може бути близько семи нутриціологів у штаті. Вони мають можливість регулярно обходити пацієнтів, ставити прості, але важливі запитання: скільки людина з’їла, чому не з’їла повністю порцію, чи не сподобалася їжа, чи немає апетиту.
І на основі цього вже відбуваються зміни – коригується меню, додаються альтернативні страви, переглядається підхід до харчування.
Якісне харчування в лікарні має стати політикою держави і запитом від суспільства. Ми маємо знати, що в нас є право на гідне харчування в медичному закладі і це право відстоювати.
Нагадаємо, у Києві компенсують витрати на лікування та медичні вироби для захисників і родин військових.
Фото: Тетяни Коваль